神经损伤疼痛治疗
（一）药物治疗
1．非甾体类抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs消炎镇痛效果确切，作用机制是通过非选择性抑制环氧化酶活性，从而阻断了前列腺素的合成，达到清热、消炎镇痛的功效，但同时伴随胃肠道溃疡、出血，血小板功能障碍和肾功能的损害等副作用。近年来已开发出环氧合酶2抑制剂，在保证消炎镇痛效能的基础上无以前NSAIDs的副作用。配合早期周围性神经损伤产生的疼痛有效果。
2．抗抑郁药
-肾上腺能受体。除了直接的镇痛效果外，这类药物还能缓解疼痛的伴随症状，如睡眠障碍、情绪变化及焦虑状态。通常三环类抗抑郁药起镇痛作用的剂量小于抗抑郁作用的剂量。阿米替林（amitriptyline）是三环类抗抑郁药的最佳代表性药物，广泛用于慢性疼痛治疗中。有人用于治疗糖尿病性神经痛和带状疱疹后神经痛，效果肯定，阿米替林也可改善烧伤、枪击及过敏性疼痛。阿米替林平均剂量为50~150mg/d，口服起效迅速。a三环类抗抑郁药（TCAs）被认为是广谱的抗疼痛状态药物，常常用于治疗多种类型的疼痛状态，是目前临床上治疗神经源性疼痛的首选药物。其作用机制尚未完全明确，可能通过抑制突触部位的5-HT和NE的再摄取而增强中枢神经系统内的内源性疼痛抑制机制。近年来研究发现三环类抗抑郁药的作用机理除阻滞5-HT和NE再摄取以外，还能阻断电压依赖性钠通道及
-肾上腺素能受体阻滞相关；其二是较强的镇静作用，为组织胺受体阻滞的结果；其他还包括尿潴留、记忆力减退及心脏传导异常。老年人的治疗应该从小剂量开始，如阿米替林10mg每天1次，间隔四天后增加到25mg，每天2次，以后根据临床效果调整。去郁敏（desipramine）和脱甲丙咪嗪（nortriptyline）主要是NE再摄取抑制剂，临床效能类似于阿米替林，有较少的抗胆碱副作用，镇静程度明显减轻。百优解（Fluoxetine）是5-HT选择性再摄取抑制剂（SSIR），与以前的三环类抗抑郁药相比，无明显的副作用，如心脏传导阻滞、记忆力损害及直立性低血压非常少见。a三环类抗抑郁药均有相同的副作用，其一是直立性低血压，可能与
3．抗惊厥和抗心律失常药物
与抗抑郁药一样，抗惊厥和抗心律失常药物在神经源性疼痛中取着一定的作用。常用有苯妥英钠（phenytoin）和卡马西平（carbamazepine），其中卡马西平对三叉神经痛有非常好的效果，对其他类型的神经源性疼痛效果不佳。临床上患者如有尖锐的刺激疼痛或闪电样疼痛均应试用以上抗惊厥药。
加巴喷丁（Gabapentin）是近年来国内、外临床使用的新的镇痛药物，其确切作用机制仍不清楚，可能存在多种作用途径。开始剂量300mg（老人100mg）1次/d；第二天600mg，2次/d；第三天900mg，3次/d；睡觉前服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一般900-1200 mg/d效果明显。常见副作用嗜睡（15．2%)、眩晕(10．9%)、无力(6．0%),最严重是惊厥(0．9%)。相对三环类抗抑郁药，Gabapentin副作用较轻，因此，可以作为神经损伤疼痛治疗的首选药物。利多卡因静脉点滴可有效缓解许多神经源性疼痛。
4．阿片类镇痛药
阿片类药物广泛用于治疗手术后、炎症及癌症疼痛，然而，此类麻醉性镇痛药物用于治疗慢性神经源性疼痛仍存在争议，但其他药物疗效不足时只能试用阿片类镇痛药，双盲对照试验表明静脉点滴吗啡或芬太尼对各种神经源性疼痛有效。鞘内应用吗啡对各种神经源性疼痛有效。
5．神经损伤治疗辅助药物
1）糖皮质激素
糖皮质激素是一把双韧剑。虽然多年来在临床使用上存在不同的观点，但是不能否认糖皮质激素类一直是许多早期神经损伤和慢性疼痛治疗中的常用药物之一。 2003年“麻醉与镇痛”杂志发表了美国哈佛医学院和麻省总医院Mehio医师等在美国全国范围内进行的有关硬膜外注射类固醇药物（ESI）进行疼痛治疗的专题调查充分说明了这一点。但是有关在早期神经损伤和慢性疼痛或发作期治疗中应该怎样正确、合理使用激素，值得在临床上继续讨论。
2）维生素治疗
维生素是一类维持机体正常代谢和机能所必需的低分子有机化合物，大多数维生素是某些酶的辅酶的组成部分。临床上主要用于补充疗法，以预防和治疗维生素缺乏症，在临床疼痛治疗中可起辅助（或协同）其他主线药物作用。
维生素分为脂溶性和水溶性两在类。 脂溶性维生素易溶于有机溶剂而不溶于水，贮存在肝脏中，体内贮量大而排出很慢，长期大量应用易造成蓄积中毒，临床镇痛中常用仅有维生素E。水溶性维生素易于水，在体内分布于细胞外液，从尿中排出，体内贮存少，临床镇痛中常用的有维生素B1、B2、B6、B12及维生素C。1948年Spies等首先把维生素B12作为一种特异性药物来治疗恶性贫血，以后发展至今有四种：氰钴胺（CN-B12）、羟钴胺（OH-B12）、腺苷钴胺（DBCC）甲钴胺（CH3-B12）。
（1）维生素B1 在体内与焦磷酸结合成转羧酶，参与糖代谢中丙酮酸和X-酮戊二酸的氧化脱羧反应，是糖类代谢所必需。缺乏时氧化受阻形成丙酮酸、乳酸堆积，并影响机体能量供应。
（2）维生素B6 在体内与ATP经酶作用，在红细胞内转化为具有生理活性的吡多醇、磷酸吡多醛，参与细胞血色素的合成。作为转酶对蛋白蛋、碳水化合物、脂肪的各种代谢功能作用，还参与色氨酸转化，将烟酸转化为5-羟色胺。
（3）维生素B12 为一种含钴的红色化合物，需转化为甲基钴胺和辅酶B12后才具有活性，B12作为辅酶参与体内许多生化代谢反应，具有广泛的生理作用，能促进甲基丙二酸变成琥珀酸，从而对神经髓鞘中脂蛋白的形成，保护中枢和外周的有髓神经纤维的功能完整性起重要作用。维生素B12缺乏时可引起脑、脊髓和外周神经变性，脂酸代谢障碍。
（4) 神经妥乐平（Neurotropin）是基于“炎症是机体局部防御反应过程”这一理论的认识而于1949年由日本脏器制药株式会社开发研制出来的药物，在日本有半个多世纪的临床应用历史，其成分是将牛痘免疫病毒疫苗接种到家兔的皮肤组织，从其炎性组织中提炼而成的一种非蛋白小分子生物活性物质。其药理作用包括神经修复和营养作用、镇痛作用、改善冷感及麻木等神经症状、调节免疫作用等。片剂为每片内含牛痘疫苗接种后的家兔炎症皮肤提取物4.0个Neurotropin单位，通常成人每日2-4片，分早晚两次口服，另外可根据年龄和症状酌量增减。针剂可用于局部注药，如肌注或硬膜外腔、椎间孔等处。副作用有嗜睡、恶心呕吐、皮疹、头昏头痛等，无需特殊处理可自行恢复，严重者停药即可。目前国内已经有同类替代产品（恩再适）生产。近来天津市第四中心医院和天津市中医学院第一附属医院分别报道配合使用神经妥乐平等药物进行受损伤神经根注药治疗近期内能够取得一定的疗效。我院疼痛科在用于不同程度和不同原因的神经损伤的综合治疗中使用“恩再适”注射剂治疗，根据初步观察能够取得比较满意的临床效果。
（二）、早期交感神经或神经根阻滞
周围神经损伤后，会发生一系列涉及交感神经系统的异常变化，其中疼痛和感觉异常是最突出的特征，在损伤发生后，特别是在损伤的早期合理选用相应的交感神经或交感神经节阻滞，不仅可以及时缓解疼痛，还能明显减低由于神经损伤所产生的神经系统应激反应，对于神经损伤本身的治疗和预后都具有特别的临床意义。但是交感神经或交感神经节阻滞的具体操作技术要求高，而颈交感神经节（星状神经节）、胸交感神经节或腰交感神经节的具体定位和穿刺方法及注意事项也有差异。我们提倡规范化操作，避免发生并发症。
（三）、椎管内注药
对于神经损伤性疼痛椎管内注药也是可选用的方法，尤其是急性损伤期的病人早期使用有益于疼痛的缓解和病情的发展或预后，注药模式可根据具体病情采用单次硬膜外腔治疗、经硬膜外腔病人自控镇痛法（PCEA），临床上往往都能够取得较好的治疗效果，对于特殊病人还可以使用椎管内埋藏的药物输注系统治疗。
（四）、中医中药治疗与物理治疗
在神经损伤性疼痛的治疗中，光疗、磁疗、冷热疗、微电极等物理治疗有时能够明显缓解疼痛症状，我国传统的针炙和中草药治疗也能够在神经损伤性疼痛的康复治疗发挥作用，但是具体的治疗方法对于哪些类型疼痛的临床疗效具有优势则需要进一步的研究观察来证实。如果能够合理运用中-西医结合治疗、物理康复治疗的方法，可以有效的促进神经损伤的修复和疼痛的缓解。
（五）干细胞神经修复作用
从细胞水平、基因水平进行神经损伤的修复是目前研究的重点课题，根据 “Health Day News” （2004）报道，Salk研究所的科学家在动物实验中已经发现了一种能够调节神经细胞比例的蛋白质--Islet-2，这种单体调节蛋白质能够调控影响神经细胞的相互连接的关键基因。研究组长Dr. Dennis O'Leary说，由于已经知道干细胞和特异性调控基因的关键作用，如果科学家进一步分离和鉴定Islet-2蛋白质后，人们就能够掌握使用干细胞来修复受到损伤的神经系统的方法。
（六）神经肽类和神经营养因子（neurotrophin，NT）治疗
神经的营养性作用是通过神经末梢经常释放某些营养性因子，持续性作用于所支配的组织来完成的。神经元能够产生营养性因子维持所支配的组织的正常代谢与功能活动，反过来，被神经系统所支配的组织也能够产生支持神经元生理活动的神经营养因子。
随着基因工程技术和克隆技术的出现和发展，人们逐渐发现了近百种神经肽和许多种类的神经营养因子。神经肽类和神经营养因子在神经损伤和各种炎症过程中产生疼痛的伤害性刺激中起非常重要的作用，实际上它们不仅可以直接产生或影响炎症的第一过程，也可以调节这一过程。在此领域的进一步研究及其进展必然会推动对神经损伤和神经性疼痛的临床治疗。目前这些研究正处于实验研究阶段, 我们期望能够促进人们目前对神经损伤和神经性疼痛发生、发展的进一步认识和临床治疗效果。